Gemischte Anstalten sind Krankenhäuser, die neben medizinisch notwendigen stationären Heilbehandlungen auch Kur- und Sanatoriumsbehandlungen durchführen oder Rekonvaleszenten (Genesende) aufnehmen.
Nach § 4 Abs. 5 der Musterbedingungen (MB/KK) besteht ein Leistungsanspruch in diesen Krankenanstalten nur, wenn der Versicherer vor Behandlungsbeginn schriftlich seine Leistung zugesagt hat. Daraus folgt für planbare Krankenhausaufenthalte die Notwendigkeit einer Prüfung des Krankenhauses durch eine Anfrage beim Versicherer.
Dem Antrag der Kostenübernahme durch die Krankenversicherung sollten ein Arztbericht, eine Erklärung des Einweisungsgrundes sowie sämtliche Diagnosen hinzugefügt werden. Die Erklärung über die Kostenübernahme sollte dem Versicherten vor der Aufnahme in eine gemischte Krankenanstalt schriftlich vorliegen. Einige Tarife sehen Erstattungen des Versicherers vor, z.B. wenn es sich um eine Notfalleinweisung handelt oder die Krankenanstalt das einzige Krankenhaus in der Nähe des Aufenthaltsortes des Versicherten ist.
Folgende unterschiedliche Regelungen bietet der PKV Markt, die zu beachten sind:
- gezielter stationärer Aufenthalt in einer gemischten Anstalt
- Leistungserstattung für medizinisch notwendige Operationen
- Leistungserstattung für medizinisch notwendige stationäre Behandlungen
- Notfalleinweisung in eine gemischte Anstalt
- Leistungserstattung bei einer Notfalleinweisung
- Leistungserstattung stationär bei fehlender regionaler Alternative, wenn es sich um das einzige Versorgungskrankenhaus in der Nähe
- des Aufenthaltsortes / der Umgebung des Versicherten handelt
- des Wohnortes des Versicherten handelt
Fazit und Empfehlung des Honorarberaters:
Bei Missachtung bzw. bei fehlenden Formulierungen in den Vertragsbedingungen können hohe finanzielle Folgen für die Versicherten entstehen. Nur die individuelle Analyse eines Experten schützt vor falschen und folgeschweren Entscheidungen. Fortsetzung im Teil 8 mit dem Thema „Anschlussheilbehandlung (AHB) / Kurleistungen“, das sich als logische Ergänzung dem Thema „Gemischte Anstalten“ anschließt.
Alle Teile der PKV-Serie noch einmal im Überblick:
Teil 2 – Geltungsbereich/Ausland
Teil 8 – Anschlussheilbehandlung (AHB) / Reha / Kurleistungen
Teil 10 – Kindernachversicherung
Teil 14 – stationärer Aufenthalt und Zahnleistungen
Teil 15 – Umwandlungsrecht und Optionen
Teil 16 – Zusammenfassung/Qualitäts-Navi
